各種お申込み・お問合せフォーム


以下のフォームに必要事項をご入力いただき、最後に確認ボタンを押してください。確認画面に切り替わり、ページ再下段の送信ボタンを押してください。

お申し込み内容(複数選択可) [必須]



























（注）ご請求いただいた資料は返信メールに添付してお送りさせていただきます。万が一、返信のメールが届かない場合には迷惑メールのフォルダをご確認ください。
生徒氏名 [必須]
姓

　名
生徒氏名(フリガナ) [必須]
姓

　名
性別[必須]





生年月日[必須]
西暦

年　

月

日
学年

保護者氏名 [必須]
姓

　名
保護者氏名(フリガナ) [必須]
姓

　名
メールアドレス [必須]
メールアドレス [必須]
※確認用：上欄と同じアドレス
電話番号 [必須]


–
–

ご住所 [必須]
郵便番号

〒

–

都道府県
市区
町名・番地
連絡欄

ご注意

  1. 次の確認画面で送信ボタンを押されると、「内容確認メール」をお送りしますので、ご入力いただいた内容をご確認ください。
  2. 東京進学ゼミナールＴＳＳ南千住教室からのメールは「＠shigakusha.com」のドメインからお送りいたします。迷惑メール対策などをなさっている場合は、「＠shigakusha.com」のドメインからメールを受け取れるよう、設定変更をお願いいたします。
  3. 個人情報の取り扱いについては右記プライバシーポリシーをご確認ください。→ プライバシーポリシー